De veranderingen waarmee zorgorganisaties de afgelopen jaren zijn geconfronteerd hebben een grote impact op de financiering van zorgorganisaties. Door de stelselwijzigingen is het risicoprofiel van zorgorganisaties (vanuit het perspectief van de banken) substantieel toegenomen. Als gevolg hiervan vragen financiers meer inzicht in de waarde van onder andere het vastgoed.

Van bevoorschotting naar voorfinanciering

De systematiek van maandelijkse bevoorschotting (voor Zvw- en Wmo-producten) is veranderd naar een systeem van betaling achteraf wanneer de zorg is geleverd. En dit terwijl de traditionele rendementen relatief laag zijn en het buffervermogen veelal beperkt. Hierdoor kunnen zorgorganisaties in acute liquiditeitsproblemen komen (en failliet gaan): iets dat een aantal jaren geleden voor (bijna) onmogelijk werd gehouden.

In de GGZ-sector is de bovenstaande problematiek het duidelijkst zichtbaar. Een gemiddelde DBC-doorlooptijd is circa 8-9 maanden. Gedurende deze periode financiert de zorgaanbieder wel bedrijfskosten, maar de ontvangsten voor de verleende zorgprestaties worden pas na afsluiten van de DBC van de zorgverzekeraar ontvangen. Hierdoor moet de zorgaanbieder circa 75% van de Zvw-jaaromzet voorfinancieren. Daar komen de onzekerheden en onduidelijkheden die zijn ontstaan als gevolg van de overgang naar de DBC verantwoordingssystematiek nog bij. Denk bijvoorbeeld aan:

• waardering onderhanden werk;
• afwikkeling financieringsrekening oude jaren;
• normen geldige verwijzing;
• normen hoofdbehandelaar.

Patstelling

Accountants concluderen dat de onzekerheden zo omvangrijk zijn geworden dat zij in veel gevallen géén goedkeurende accountantsverklaringen meer bij de GGZ-jaarrekeningen kunnen verstrekken. Terwijl dit wél een harde eis is van de financierende bank!

Hierdoor ontstaat een patstelling: de extern accountant zal pas een goedkeurende accountantsverklaring verstrekken zodra/als de bank een waiver verstrekt (waarmee de bank verklaart niet op korte termijn de verstrekte kredieten op te eisen). De financierende bank stelt op haar beurt dat zij pas een waiver verstrekt zodra/als de accountant een goedkeurende accountantsverklaring geeft. Een lastige situatie om uit te komen…

Recent heeft de NVB (Nederlandse Vereniging van Banken) een paper opgesteld over de financierbaarheid van zorgorganisaties. De auteur, Casper Arnolds (senior adviseur zakelijke dienstverlening), laat op een heldere en bondige wijze zien waar de banken anno 2017 tegenaan lopen met het financieren van zorgorganisaties.

Knelpunten voor zowel zorgorganisaties als banken

In 2014 hadden banken bijna € 21 mld. aan lang vreemd vermogen uitstaan bij zorgorganisaties (bron: financierbaarheid van zorgorganisaties) en bijna € 2 mld. werkkapitaalfinanciering. Daarmee zijn banken de belangrijkste financiers van de zorg. De belangrijkste knelpunten inzake de financierbaarheid van zorgorganisaties anno 2017 zijn volgens de NVB:

1. Regelgeving

De NVB stelt dat de regelgeving in de zorg complex van aard is en een hoge volatiliteit heeft. Daarnaast neemt de NZa ook regelmatig besluiten met terugwerkende kracht. De frequent wijzigende regelgeving levert onzekerheid op voor zorgorganisaties en financiers.

2. Declaratiestructuur

Door de declaratiestructuur zit er een timingsverschil tussen het moment dat de zorg is geleverd, de gemaakte kosten en het moment dat deze wordt vergoed door de zorgverzekeraar of gemeente. Zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten bevoorschotten het onderhanden werk vaak voor 70 – 80%. Het restant kan na afronding van de behandeling gedeclareerd worden. Hierdoor financieren de banken voor circa € 2 mld. aan werkkapitaal.

3. Zekerheidspositie financiers en vastgoedproblematiek

De zekerheidspositie voor financiers is beperkt. Om het risico dat financiers lopen op het verschaffen van kapitaal te dekken wordt pandrecht gevestigd op de bezittingen van de organisatie. Het pandrecht op de debiteurenvorderingen en/of de onderhandenwerk positie is veelal al ‘geclaimd’ door de zorgverzekeraars (in de bevoorschottingsovereenkomst). Bij zorgvastgoed is de waarde sterk afhankelijk van de functie die wordt uitgeoefend en de alternatieve aanwendbaarheid. Als gevolg van de extramuralisering is bij veel zorgaanbieders sprake van een klinische krimp (bedden afbouw). Door de afmetingen van de eenheden komen er bij een afbouw vaak minder eenheden terug, wat kan resulteren in een forse vermindering van de inkomsten. Veel zorgvastgoed heeft bovendien de bestemming maatschappelijk waardoor de alternatieve aanwendbaarheid beperkt is. De bedrijfswaarde of marktwaarde van het vastgoed valt vaak fors lager dan de boekwaarde, waardoor banken kritischer zijn ten aanzien van het financieren van vastgoed. Steeds vaker vragen banken om een taxatie van de marktwaarde of bedrijfswaarde van het vastgoed voor zij overgaan tot financiering.

4. Financiële gezondheid

Sinds de invoering van de prestatiebekostiging moeten zorgorganisaties bedrijfsmatiger opereren om hun vermogenspositie te verstevigen. De winstmarges binnen de gezondheidszorg zijn relatief laag en veel organisaties hebben weinig ruimte voor onverhoopte tegenwind. Hierdoor zijn zorgorganisaties maar beperkt in staat om hun buffers te verhogen, terwijl banken juist in toenemende mate eisen dat de zorgaanbieders eigen geld inbrengen. Dit heeft een positieve invloed op de loan to value en is gewenst om voldoende onderpand te houden.

5. Verhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars

Zorgaanbieders sluiten jaarlijks contracten af met zowel zorgkantoren (Wlz), zorgverzekeraars (Zvw) als met gemeenten (Wmo, Jeugdwet). Hierdoor is de zorgfinanciering ‘versnipperd’ en loopt de zorgaanbieder het risico op onder- of overproductie. Daarnaast is het voor organisaties die met veel verschillende partijen afspraken moeten maken ook geen sinecure om de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties aan te tonen. Bovendien is de zorgverzekeraarsmarkt voor 90% in handen van vier partijen (Achmea, CZ, Menzis en VGZ) en beschikken ze over een sterke onderhandelingspositie bij het sluiten van contracten.
Wat doet u om uw organisatie financierbaar te houden (voor zowel de korte als voor de lange termijn)? Welke (vastgoed)investeringen zou u de komende jaren willen realiseren? Hoe optimaliseert u uw werkkapitaal? Hoe overtuigt u uw financier om uw huidige kredietruimte te behouden en/of uit te breiden? Zaken die van groot belang zijn voor het realiseren en behouden van toekomstbestendig zorgvastgoed.